Обезболивание

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует назначать терапию для лечения боли на основе следующих принципов:

• НЕИНВАЗИВНО — избегать инъекций. Если есть возможность, пациенту назначаются таблетированные, сублингвальные (подъязычные), буккальные (защечные) или трансдермальные (пластырь) формы препаратов;
• ПО ЧАСАМ — анальгетики необходимо принимать четко по графику, не дожидаясь усиления боли;
• ПО ВОСХОДЯЩЕЙ — препараты назначают, начиная от высоких доз слабого анальгетика и заканчивая низкими дозами сильного анальгетика;
• ИНДИВИДУАЛЬНО — с учетом реакции пациента на препарат;
• С ВНИМАНИЕМ К ДЕТАЛЯМ — необходимо следить за эффективностью анальгетика и его побочными действиями.

Врачи назначают схему обезболивания в соответствии с трехступенчатой лестницей обезболивания ВОЗ и российскими клиническими рекомендациями по лечению хронического болевого синдрома.

Трехступенчатая лестница обезболивания, разработанная ВОЗ

Пациент сам оценивает интенсивность боли по шкале от 0 до 10, где 0 – нет боли, а 10 – нестерпимая боль.

• На первой ступени, уровень боли от 1 до 3, назначают НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты) или парацетамол.
• На второй ступени, при умеренной боли от 4 до 6, назначают слабые опиоидные препараты или небольшие дозы сильных опиоидов.
• На третьей ступени, при сильной боли от 7 до 10, назначают сильные опиоиды.

Часто в лечении хронического болевого синдрома хороший эффект дает одновременное назначение анальгетиков и препаратов, усиливающих их обезболивающий эффект. Их называют адъювантными средствами, к ним относятся глюкокортикоиды, антиконвульсанты, антидепрессанты, противосудорожные средства, спазмолитики и другие. Иногда без адъювантов невозможно добиться обезболивающего эффекта, например, при нейропатическом характере боли.

Обезболивающие препараты, как и любые другие лекарства, имеют побочные эффекты. В паллиативной помощи в схему обезболивания принято включать терапию для профилактики побочных эффектов, таких как запоры, сонливость, тошнота, сухость во рту и другие. Не стесняйтесь разговаривать об этом с врачом, ведь практически все побочные эффекты можно предотвратить или вылечить.

• Слабость, сонливость, головокружение, снижение концентрации внимания часто наблюдаются в начале приема опиоидных анальгетиков или при увеличении их дозировки, но обычно они самостоятельно проходят через несколько дней после начала приема обезболивающих препаратов.
• Тошнота и рвота часто возникают в начале приема опиоидных анальгетиков или при увеличении их дозы, но обычно проходят самостоятельно.
• Запоры часто появляются у людей, принимающих опиоидные препараты. По возможности необходимо обеспечить двигательную активность пациента, оптимизировать существующий режим питания — включить в рацион фрукты и овощи, обеспечить прием большого количества жидкости и регулярно использовать слабительные средства.

Часто течение онкологического заболевания сопровождается усилением боли, поэтому важно проводить постоянную оценку уровня боли, чтобы видеть его изменение во времени и при необходимости назначать более сильные препараты.

«Золотой стандарт» при оценке боли — самостоятельная оценка пациентами своего состояния. Для того чтобы провести оценку интенсивности боли используют различные шкалы: визуальные, словесные и нумерологические.

Шкалы оценки боли

Регулярно проводить оценку интенсивности боли и вовремя отследить ее изменение помогают дневники оценки боли. Пациенту необходимо самостоятельно или с помощью близких заполнять дневник несколько раз в день через равные промежутки времени.

Примеры дневников боли:

«Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи, 2018 г. (одобрено НПС МЗ РФ)». Авторы: Ассоциация профессиональных участников хосписной помощи. Ассоциация междисциплинарной медицины. Общество специалистов доказательной медицины. Российское научное медицинское общество терапевтов.

Если пациент не может рассказать о своей боли, так как сильно ослаблен или находится без сознания, часто ему вовсе не назначают обезболивающие препараты. Также нередко люди, привыкшие быть сильными в глазах окружающих и ни на что не жаловаться, не представляют для себя возможным сообщить кому-то, что испытывают боль, и стараются терпеть ее, не беспокоя окружающих.

В таких случаях оценить уровень боли у пациента помогут невербальные признаки:

1. Выражение лица:
   • нахмуренное, испуганное, грустное лицо;
   • закрытые или зажмуренные глаза;
   • любая искаженная гримаса.
2. Движения тела:
   • напряженная поза;
   • беспокойные движения;
   • ходьба или раскачивание взад-вперед;
   • минимум движений, стремление к нахождению в одной позе.
3. Словесные и голосовые сигналы:
   • стоны, вздохи;
   • кряхтение, монотонные звуки;
   • шумное дыхание;
   • вербальная агрессия.
4. Изменения в межличностных взаимодействиях:
   • агрессия, сопротивление попыткам помочь и вообще вступить в контакт;
   • замкнутость;
   • деструктивное поведение при общении с людьми.
5. Изменения в повседневной активности:
   • отказ от еды, изменения аппетита;
   • изменения характера сна или отдыха;
   • резкое изменение повседневных привычек;
   • хождение из стороны в сторону без цели.
6. Изменения психического состояния:
   • плач;
   • спутанность сознания;
   • раздражительность.

Самые уязвимые группы пациентов, у которых боль часто не распознается, недооценивается и недостаточно лечится — это люди с неврологическими заболеваниями, такими как деменция или постинсультное состояние. В таких случаях неспособность человека сообщить о своей боли при умеренной и тяжелой формах деменции может стать серьезным препятствием для эффективного лечения. Боль при деменции связана с такими симптомами как возбуждение, агрессия, резкие смены настроения и нарушения сна. При корректном лечении боли можно снять или уменьшить проявление этих симптомов.

Оценить уровень болевого синдрома у пациентов с деменцией помогут доступные для ухаживающих и врачей методики ABBEY, PAINAD, DOLOPLUS-2, NOPPAIN и PACSLAC.

В каких ситуациях может потребоваться помощь:

• Бригада неотложной или скорой медицинской помощи не обезболивает пациента, жалующегося на нестерпимую боль, вводит препарат, который не снимает боль.
• В поликлинике настаивают на сдаче упаковок от использованных опиоидных анальгетиков.
• Отказ лечащего врача поликлиники оформить «региональную» льготу на получение бесплатных обезболивающих препаратов.
• Отказ лечащего врача поликлиники назначить обезболивающие препараты в день обращения при сильном болевом синдроме.

При возникновении трудностей вы можете обратиться:

• в администрацию медицинского учреждения, где пациент сейчас получает медицинскую помощь;
• в страховую компанию, которая выдала полис медицинского страхования;
• на «Горячую линию» Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга 8 812 679-60-04;
• на «Горячую линию» Росздравнадзора для приема обращений граждан 8 812 314-67-89;
• в паллиативную службу благотворительного фонда AdVita 8 800 700-89-02 — работает ежедневно, круглосуточно.